定義：

包括大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid)或其他自身免疫性大皰性皮膚病，大皰性藥物反應

診斷檢查

建議對於所有等級的免疫治療副作用，診斷檢查應包括以下內容：

1. 全面的身體檢查，包括評估所有粘膜。
2. 排除皮膚問題的任何其他病因，例如感染，其他藥物的作用，或與其他全身性疾病或無關的原發性皮膚病相關的皮膚病。
3. 如果需要，可以進行生物學檢查，包括血細胞計數，肝臟和腎臟測試，肝炎抗體測試和結核病（TB）測試。
4. 因為水皰而未被傳染性/暫時性其他原因解釋（例如，單純皰疹，帶狀皰疹感染，壓力/摩擦性肺大皰），建議轉介至皮膚科。
5. 皮膚活檢（發炎皮膚或大泡或囊泡邊緣的病變活檢），病灶周圍或“近發炎”區域的活以hematoxylin and eosin組織學檢查以及用於直接免疫熒光測試。
6. 如果活組織檢查顯示表皮下水皰，和/或是直接免疫熒光檢測懷疑是大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoidBP）的診斷是或呈現陽性的，或者在無法進行皮膚活檢的情況下，請考慮進行血清檢測以進一步評估張力性大皰（BP 230和BP 130酶聯免疫吸附試驗血清試驗）。如果陰性，在皮膚病學的指導下，可以考慮將患者血清用於間接免疫熒光試驗以排除其他自身免疫性水皰疾病。

處置

建議臨床醫生按如下方式處置第1級毒性：

第1級毒性定義：無症狀，水皰覆蓋<10％BSA(體表面積)，無相關紅斑

1.     如果是水皰範圍<10％體表面積（BSA），無症狀和非炎症（例如，摩擦水泡或壓力水泡的情況），則不需要停止免疫治療藥物，觀察和/或局部傷口護理即可。一旦在皮膚、粘膜表面檢查中觀察到水皰是有症狀的水皰或糜爛，伴有相關的紅斑或症狀，應該考慮是導因於免疫治療藥物，且在第2或以上等級的毒性反應。建議臨床醫生按第2級毒性方式處置。

建議臨床醫生按如下方式處置第2級毒性：

第2級毒性定義：起水泡影響生活質量，需要基於診斷的干預，不符合第2級以上的標準。水泡覆蓋範圍佔10％-30％BSA

1.暫緩免疫治療藥物，諮詢皮膚科（或皮膚護理團隊，可能包括普通外科醫生）開始一般的局部皮膚/傷口護理，並以確定恢復免疫治療藥物的可能適當性。對於這些水皰爆裂後留在皮膚上或如果水皰的頂部容易脫落，護理措施包括普通的凡士林軟膏和繃帶或平滑的凡士林軟膏紗布，和任何開放性糜爛的繃帶。

2.應告誡詢患者避免皮膚刺激和過度暴晒，穿防護服，並使用防曬霜。

3.如上所述，應該對自體免疫性大皰性疾病進行檢查。

4.     開始第1級高效局部皮質類固醇（例如，clobetasol,betamethasone或等效物），並每3天重新評估一次為惡化或改善。

5.降低閾值，開始用0.5至1 mg / kg劑量的prednisolone（或等效物）治療，並在至少4週後才逐漸減量。

6.密切監測第2級免疫副作用患者，是否發展為更大的BSA和/或是粘膜受累。密切關注，考慮患者使用連續攝影。

7.監測複雜皮膚藥物不良反應的入門指南：

8.系統性回顧：皮膚疼痛（“像曬傷”），發燒，不適，肌痛，關節痛，腹痛，眼部不適或畏光，鼻孔疼痛或不適，口咽部疼痛或不適，吞嚥困難，聲音嘶啞，排尿困難，女性陰道區域的瘡或不適，或涉及男性陰莖，肛周區域的潰瘍或排便疼痛。

9.理學檢查：包括生命體徵和全面皮膚檢查，特別是評估所有皮膚表面和粘膜（眼睛，鼻孔，口咽，生殖器和肛周區域）。評估淋巴結腫大，面部或遠端肢體腫脹（可能是藥物誘發的超敏綜合徵的症狀[DIHS] /與嗜酸性粒細胞增多和全身症狀[DRESS]的藥物反應）。評估膿皰或膿皰

10.   除了“昏暗的紅斑”區域之外，還有水皰或糜爛，這可能會使觸診感到疼痛。為了評估陽性Nikolsky徵，將戴手套的手指切向放在紅斑皮膚上並平行於皮膚表面施加摩擦。如果這導致表皮分離或脫落，表明表皮與真皮的附著不良，Nikolsky徵是陽性的，一些自身免疫性疾病（如天皰瘡）和Stevens-Johnson綜合徵（SJS）/中毒性表皮壞死松解症（TEN）就是這種情況。

建議臨床醫生按如下方式處置第3級毒性：

第3級毒性定義：皮膚脫落範圍> 30％BSA。伴有疼痛和日常生活的機能性活動受到限制

1. 暫緩免疫治療藥物治療，並諮詢皮膚科以確定恢復的適當性。
2. 靜脈注射（或等效物）1至2 mg / kg劑量，至少於4週內逐漸減量。
3. 如果確診為皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid)，可以避免長期使用皮質類固醇，改使用infliximab作為治療副作用的替代方法。
4. 如果患者可能患有繼發性蜂窩織炎或患者有其他感染風險因素，如中性白血球減少等，請照會感染病科諮詢。

建議臨床醫生按如下方式管理4級毒性：

第4級毒性定義：皮膚脫落範圍> 30％BSA。伴有體液與電解質異常現象

1. 應永久停用免疫治療藥物。
2. 應立即收患者住院，並在皮膚科醫生的監督下進行。
3. 應給予靜脈注射（或等效物）1至2 mg / kg / d。當毒性提高到第2級或更低時，至少應於4週後才開始類固醇減量，。
4. 如果確診皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid)，可以避免長期使用全身性類固醇，並使用infliximab作為治療免疫副作用的替代方法。
5. 如果患者可能患有繼發性蜂窩織炎或患者有其他感染風險因素，如中性粒細胞減少等，請照會感染科諮詢。

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會http://www.cancerinfotw.org ，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

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